众所周知,爱美是人类的天性。对牙颌面畸形而言,无论是先天的缺憾,还是后天的残缺,都令人很难释怀。蓬勃发展的正颌外科为牙颌面畸形的患者带来了福音。 牙颌面畸形是一种因颌骨发育异常所引起的咬合关系错乱及颜面形态与比例失调。常见牙颌面畸形有:下颌前突(地包天) 、上颌前突(暴牙齿)、小下颌(鸟嘴畸形)、上颌后缩(盘状脸)、颜面不对称畸形(歪脸)、下颌角与咬肌肥大(方脸)及颧骨过高或过低等,另外唇腭裂、肿瘤及颌面外伤继发牙颌面畸形也是正颌外科治疗的对象。这类畸形除咬合功能障碍外还不同程度地影响着患者的颜面美观。 正颌外科学科的作用就是把不太宜人的颜面轮廓变成美丽可人的面貌。确切的说,正颌外科是应用外科和口腔正畸科的手段矫治牙颌面畸形以达到医治畸形、恢复功能、改建结构、实现美容之目的。让那些渴望改变牙颌面畸形患者的愿望得以实现。 现代正颌外科是通过精密的测量、设计,采用先进的专用颌骨手术器械,参考国人貌美人群颜面软硬组织数据,根据理想的颜面结构关系和比率来重新组合颜面骨骼位置。这种外科技术从口内入路面部不会留任何手术疤痕,不仅可以矫正严重牙颌面畸形,而且可以通过改善面部轮廓,为求治者“锦上添花”创造容貌美,可谓鬼斧神工,这是传统的局限于软组织整形的美容外科所不可比拟的,被誉为“脸上的雕塑艺术”。 随着现代正颌外科基本理论的不断丰富、术前术后正畸技术的完善及各种辅助外科技术的综合应用,现代正颌外科经历了由多阶段手术到一次完成多个手术组合,从多种手术术式矫正一类牙颌面畸形到少数经典手术术式矫治多种牙颌面畸形的发展过程.今天,标准的同期双颌外科手术(包括上颌骨的LeFort Ⅰ型截骨术、下颌升支截骨术和水平截骨颏成形术)已成为正颌外科应用最广泛的外科基本技术。结合3种基本术式和其他辅助手术,就能成功地矫治临床上常见的多种牙颌面畸形,并取得良好矫治效果。附病例:下颌前突伴上颌后缩 手术:上颌骨LeFortⅠ型截骨术+下颌升支截骨术+水平截骨颏成形术 术前正位 术后正位 术前侧位 术后侧位术前牙牙合关系术后牙牙合关系 术前头颅定位侧位片 术后头颅定位侧位片 术前曲面断层片 术前曲面断层片
唇腭裂序列治疗的一般流程内容時间方法主治医师 术前NAM出生-3个月取模、制作NAM正畸医师喂养宣教初诊患者咨询及宣教专科护理师序列治疗宣教初诊患者咨询及宣教接诊医护人员一期唇裂手术3-6月(单侧)6-12月(双侧)Mohler方法改良Millard外科医师一期腭裂手术1岁以上同期行中耳置管两瓣法后退+Sommerlad的肌肉解剖方法外科医师唇腭裂术后伤口护理伤口护理及术后鼻膜佩戴瘢痕按摩方法鼻膜佩戴及复诊外科医生专科护理师初次语言评估最小3岁;>3岁后為术后6个月初次语言评估以及第一次治疗语言病理医师耳鼻喉科治疗腭裂术前、术后声导抗检查可配合者进行电测听检查保守治疗中耳置管耳鼻喉医师VPI二期手术学龄前腭裂术后1年与植骨术同期OGS术后Furlow术式肌肉重整咽瓣外科医师ABG前正畸7岁至植骨前前牵引、扩弓正畸医师ABG前语言评估9-11岁评测腺样体萎缩面部生长发育对VP的影响语言病理医师ABG9-11岁常规植骨术式外科医师第二次前牵引9-15岁正畸医师OGS前正畸>17岁正畸医师OGS前、后语言评估评价上颌骨前移对VP的影响语言病理医师OGS>17岁与正畸医师共同制定术式外科医师唇鼻二期修复学龄前植骨同期正颌术后依患者需求外科医师 外科、正畸、语言治疗需每年复诊一次,隔年留资料;每个个案均需序列治疗团队会诊,提出个性化的整体治疗方案。
西安交通大学口腔医学院口腔颌面外科主任李锦峰教授自2001年在国内率先开展唇腭裂鼻-牙槽塑形(NAM)后同期唇-鼻-牙槽整复术,该院唇腭裂治疗团队已对169例单侧唇腭裂婴幼儿进行了术前鼻—牙槽骨塑形及早期同期牙槽-唇-鼻整复术,术后经15-36月随访结果显示:上唇和鼻形态俱佳,鼻小柱延长,鼻尖形态改善,双鼻孔、鼻底堤状隆起对称;口—鼻腔瘘封闭;牙槽突裂隙关闭,牙槽骨连续性及稳定性增强。唇腭裂婴幼儿出生后2周左右即可开始行术前鼻-唇-牙槽骨塑形治疗,经3-4月的该项治疗,为早期同期牙槽—唇—鼻整复术创造条件,使传统三期手术(唇裂修复术、唇鼻畸形二期整复术、牙槽裂植骨术)简化为一期手术(同期牙槽—唇—鼻整复术)。该方法实用、无创、安全、经济的唇腭裂序列治疗方法。众所周知,唇腭裂患者为了达到美观及功能的要求,在其成长过程中需要经受多次手术治疗,诸如唇裂修复术、腭裂修补术、牙槽突裂植骨术、唇鼻畸形二期整复术,乃至正颌外科手术等等。尽管外科手术方法层出不穷且日益精湛,但单纯的外科整复手术解决唇腭裂患者的诸多问题结果往往不能令人满意。究其原因,其一是唇腭裂患者本身先天组织构架的缺损畸形;其二是多次手术的创伤性干预及其瘢痕组织的产生而致颜面部发育受抑。鉴此多学科协作的唇腭裂序列治疗日益受到唇腭裂医师的关注。唇腭裂婴幼儿术前鼻-唇-牙槽骨塑形创新之处在于非手术使畸形鼻软骨塑形与复位、延长短小的鼻小柱、缩窄唇裂隙以恢复正常的唇鼻部结构;缩窄较宽的牙槽突裂隙;后退前颌骨以形成正常的上颌牙弓形态;改善手术条件;以及早日进行整复手术,目的是术后达到良好的颜面形态及最大限度地恢复口腔—鼻腔功能。经过两年多的临床实践表明:通过术前正畸的非手术方法明显改善术前患者的颜面形态,唇、牙槽骨裂隙的缩窄;短小鼻小柱的延长,鼻尖高度的抬高,促进了鼻结构的对称性;前颌骨的复位,形成理想的牙弓形态;这些缺损与移位畸形的改善降低了手术的难度;同时也明显改善了患儿的喂养状况,使患者获得足够的营养,便于早期实施整复手术;减少手术次数;降低经费支出;减小术后遗留的瘢痕;增加颜面形态的美感。鼻—牙槽塑形配合早期外科手术同期牙槽—唇—鼻整复术具有如下特征:(1)术前的塑形治疗减小了牙槽骨裂隙的宽度,以便实施牙龈骨膜成形术,我们经15-36月的定期随访发现在牙槽骨裂隙处牙槽骨已连接且牙槽骨连续性及稳固性增强,初步推测这部分病例在混合牙列期不需要二期牙槽突植骨治疗,确切的结果有待进一步观察研究。(2)术前进行鼻塑形最大限度在减小了手术的范围与难度,而致术后瘢痕组织减少且获得更为恒定的术后效果。(3)非手术延长鼻小柱,避免了二期手术延长鼻小柱及手术在唇-鼻小柱结合处产生的瘢痕;术后鼻的对称性得到显著改善(4)鼻-牙槽骨塑形结合早期外科手术同期牙槽-唇-鼻整复术,能够同期修复牙槽、唇与鼻复合体畸形,这样减少了唇腭裂病人在序列治疗过程中所必须手术治疗的次数(三期手术即唇裂修复术、唇鼻畸形二期整复术、牙槽突裂植骨术)与程度且节约费用。(5)鼻—牙槽塑形的同时,可促使腭部裂隙的缩窄,便于早期对唇腭裂患儿进行手术治疗,阻止病理性语音的形成与发展,引导患儿正确发音时脑、腭、咽、舌、唇肌肉的精确同步与和谐运动,还有助于减少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染,从而促进患儿的语音康复。(6)早期修复唇腭裂,可避免患儿产生自卑感,保证患儿在生理、心理上的健康与发展。唇腭裂患者为了获得理想的唇鼻形态及完整稳定的牙槽骨,术前进行正畸鼻—牙槽突塑形和早期同期唇—鼻—牙槽整复术是一种实用、无创、安全、可行、经济、值得推广的序列治疗方法。
双侧唇腭裂婴幼儿正畸与外科治疗新技术—术前鼻-牙槽骨塑形和早期同期唇-鼻-牙槽整复术李锦峰西安交通大学口腔医院[摘 要]目的:探索双侧唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形及同期唇—鼻—牙槽整复术的时机、方法、特点并进行疗效的初步观察。方法:对21例双侧唇腭裂婴幼儿进行了术前鼻-牙槽骨塑形和同期唇—鼻—牙槽整复术。术前鼻—牙槽骨塑形主要包括前颌后退、牙槽骨间隙的关闭、唇的牵张及鼻的矫形;同期唇—鼻—牙槽整复术包括牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术及改良长庚式双侧唇裂唇鼻同期整复术。结果:21例行术前鼻—牙槽骨塑形的患者前唇后退充分;唇裂隙宽度变窄,裂隙两侧唇组织适度牵张;鼻小柱延长及鼻塌陷畸形明显改善;牙槽裂隙变窄为1-2mm。19例术后患者经1-5年随访,结果表明:双侧上唇高度一致、协调,上唇上紧下松,唇弓弓形自然、明显,上唇愈合创口类似正常人中嵴,唇珠显著;鼻形佳,鼻小柱延长,双鼻孔、鼻底堤状隆起对称;口—鼻腔瘘封闭;上唇前庭沟连续;16例上牙槽连续、稳定,但多数病例牙槽高度、宽度嫌不足,其中13病例在原牙槽裂隙处长出乳齿。结论:双侧唇裂患者为了获得理想的唇鼻形态及完整稳定的牙槽骨,术前进行正畸鼻—牙槽突塑形和早期同期唇—鼻—牙槽整复术是一种实用、无创、安全、可行、经济、值得借鉴的序列治疗方法,为维持术后鼻形的对称性应用鼻塑形器是必要的,该技术与方法对上颌骨影响有待进一步研究。[关键词] 婴幼儿;双侧唇腭裂;术前正畸;鼻-牙槽骨塑形;唇-鼻-牙槽整复术;唇腭裂序列治疗An innovative orthodontic and surgical technique for bilateral complete cleft lip- presurgical noso-alveolar molding and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs Li Jin-Feng Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, Stomatological Hospital of Xian Jiaotong University唇腭裂婴幼儿术前鼻—牙槽骨塑形后同期牙槽—鼻整复术是西方发达国家最新开展唇腭裂序列治疗的新方法与技术,我们自2001年赴台北长庚纪念医院和美国纽约大学进行该领域的交流与合作并对该方法进行了改良,单侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形与同期唇-鼻-牙槽骨整复术已另文报告[1],现就双侧完全性唇腭裂鼻-牙槽骨塑形与长庚式双侧唇裂修复术报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料:21例完全性双侧唇腭裂新生儿,年龄最小10天,最大36天,平均17天;男16例,女5例。手术时的平均年龄198天。1.2双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻—牙槽骨塑形方法1.2.1取印模-石膏模型:在口腔颌面整形外科医师备有呼吸急救措施的条件下,由一人将完全清醒非麻醉状态下的患儿取倒立位,左手托住患儿头部,右手紧拉双腿,并由另一人辅助拉住双腿确保患儿安全。选取合适托盘并调磨,用凝固性较快且流动性较小的取模材料迅速制取口腔上颌印模,之后仔细清除滞留于口腔内的残余印模材料,将印模立即灌注石膏模型。1.2.2鼻-牙槽骨塑形器制作及戴入;用自凝塑料(丙烯酸树脂)制作口内上颌塑形基托;在其前份对应裂隙处沿前下方向制备直径4~5mm,长约2cm的两个施力柱,于其前端扩展宽约1.5mm~2mm的一圈沟状施力槽。为确保塑形器的安全与舒适,调整磨改突出尖锐部位,抛光后进入患儿口内试戴,直至患者无哭闹等不适反应方可正式使用。将上颌塑形基托戴入患者口内,应用透气胶带粘贴于唇裂隙两侧的面颊部皮肤,借助橡皮筋固定于基托延伸至口外施力柱的施力槽上施力,使裂隙两侧唇组织相中央方向牵引。对于有皮肤过敏者,可用人工皮肤加以保护并用防治皮肤湿疹、发炎的外用药。1.2.3步骤与方式:依唇腭裂患者组织缺损与移位畸形的严重程度而有一定的差异,一般分三个阶段,首先后退前颌,其次减小牙槽骨裂隙的宽度,再次进行鼻形塑形,在上述整个过程中实施适度的唇组织牵张。1.2.3.1 前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭:口内塑形板借由口外透气胶带及橡皮筋将此塑形板固定于上颌与上腭,于每周复诊时适度局部调整、磨改塑形基托腭侧面,缓慢施力于上颌的基板使前颌骨后退并使两侧分离的牙槽骨逐渐靠拢,减小牙槽骨裂隙的宽度并调整上牙槽突的形态。1.2.3.2唇的牵张:由与口外上唇裂隙两侧唇组织粘贴的透气胶带,借固定于塑形基托施力柱上的橡皮筋适度牵张唇组织,将分离的唇裂隙逐渐变小。1.2.3.3鼻的矫形:当进行前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭后一月左右,即可进行鼻形塑形的程序。以塑形板前份及两侧施力柱为基础,借Φ0.9mm弹力钢丝经由施力柱弯曲至鼻部加装鼻塑形柱(球),鼻塑形柱由丙烯酸树脂制成,呈“鞍状”结构,位于鼻小柱与唇联接处,从鼻孔内支撑鼻翼软骨,以矫治双侧塌陷的、上提鼻尖并延长鼻小柱。为确保外力作用于鼻部不发生组织的糜烂、坏死,在由丙烯酸制成的矫形柱的头部覆盖一层柔软的义齿衬垫材料。1.2.3.4疗程:3-5月。每周复诊一次,通过选择性地添加与磨除塑形板部分区域的材料来实现排齐牙弓和缩小牙槽突裂隙的目的;调整鼻形矫形柱(逐步在矫形柱头部添加丙烯酸树脂),使塌陷的鼻中隔软骨、鼻翼软骨等复位。每日清洗鼻—牙槽骨塑形器并更换口外透气胶带及橡皮筋。1.3早期同期唇-鼻-牙槽整复术1.3.1牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术:经鼻—牙槽塑形治疗后的21例患儿,当牙槽突的裂隙缩小到1-2mm时进行牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术以修复牙槽突裂。切开并翻起牙槽裂隙缘的牙龈、牙周膜及粘骨膜,在无张力下与对侧缝合,袖筒状封闭裂隙,形成骨膜隧道,此后两断端之间会形成骨桥,将两断端与前颌连接成为一体,接受牙齿长入。1.3.2改良长庚法双侧唇裂修复术:我们自2001年起已对21例双侧唇裂患者实施了改良长庚双侧唇裂修复术,其手术特点[7 8]:(1)前唇瓣的宽度缩小4~6mm,形似梯形,类似正常人“八”字人中;(2)利用前唇粘膜瓣重建前庭沟;(3)解剖分离异常附丽的口轮匝肌行口轮匝肌重建;(4)利用侧唇唇缘红唇肌瓣再造唇弓与唇珠;(5)利用侧唇粘膜瓣与下鼻甲瓣重建鼻底并封闭口-鼻腔瘘;(6)早期鼻形重建,两侧鼻孔采用Tajima氏切口,分离且重置鼻翼软骨,并延长鼻小柱;(7)应用“红线”概念,再造患侧红唇缺损处唇弓缘;(8)术后用硅胶鼻塑性器以维持鼻的形态。2 结果 2.1双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻—牙槽骨塑形(附图1,2,3) 21例患者前颌后退充分且与两侧牙槽骨弧度协调,两侧牙槽裂隙变窄 1-2mm,但裂隙缘两侧牙槽骨仍有一定倾斜度;两侧唇组织经牵张,唇裂隙宽度明显变窄;双鼻塌陷畸形明显改善且鼻小柱平均延长3.67mm。2.2早期同期唇-鼻-牙槽整复术(附图4,5)术后失访2例,19例经1-5年定期复查结果显示,上唇和鼻形态俱佳,双侧上唇高度一致、协调,上唇上紧下松,唇弓弓形自然、明显,上唇愈合创口类似正常人中嵴,唇珠显著;鼻形佳,鼻小柱延长,双鼻孔、鼻底堤状隆起对称;口-鼻腔瘘封闭;16例上牙槽连续、稳定,但多数病例牙槽高度、宽度嫌不足,其中13病例在原牙槽裂隙处长出乳齿。3 讨论3.1双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形的意义:为了在首次唇裂修复之前矫正唇腭裂患者异常的口鼻缺损和移位畸形,利用特殊的正畸矫形装置将唇腭裂患者的口鼻缺损和移位畸形矫正到较好的组织条件。对双侧完全性唇腭裂而言,具体方法是借助鼻—牙槽骨塑形器将突出的前颌后退且使两侧分离的牙槽骨相互靠拢并与前颌牙槽协调一致;使塌陷的鼻翼软骨得以支撑且适度延长鼻小柱;采用牵引的方式将唇裂隙两侧的唇组织延长而使两侧唇裂隙变窄等等。 唇腭裂患者术前正畸治疗即鼻—牙槽骨塑形的原则是越早越好,大多数患者在出生后两周即可开始 [2]。基本程序是前颌骨后退,其次牙槽突裂隙缩窄,再次鼻的塑形和鼻小柱的延长,以及贯穿始终的两侧唇组织的牵张及唇裂隙的缩小。每周调整一次塑形基托以逐步使前颌骨后退、两侧牙槽突与前颌骨的断端相互靠近,这种调整是通过选择性地磨除与添加塑形板部分区域的材料来实现前颌骨后退、排齐牙弓和缩小牙槽突裂隙的目的。当前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭后一月左右,在塑性板上加装“鞍状”结构的鼻塑形柱(球)开始鼻形的塑形治疗,从鼻孔内支撑鼻翼软骨,以矫治双侧塌陷的、上提鼻尖并延长鼻小柱。其是利用鼻软骨具有可塑性的原理加以施力而完成的[3];唇裂隙两侧的软组织在附着于口内基板施力柱的弹性橡皮筋和透气胶带作用下逐渐牵张,使唇裂隙变小及软组织增长。整个过程是无创的,患者易于接受与配合。 非手术使畸形鼻软骨塑形与复位、延长短小的鼻小柱、缩窄唇裂隙以恢复正常的唇鼻部结构;缩窄较宽的牙槽突裂隙;后退前颌骨以形成正常的上颌牙弓形态;改善手术条件;以及早日进行整复手术,目的是术后达到良好的颜面形态及最大限度地恢复口腔—鼻腔功能。我们经过5年多的临床实践表明:术前非手术的正畸方法明显改善了术前患者的颜面形态。主要表现在:唇、牙槽骨裂隙的缩窄;短小鼻小柱的延长,鼻尖高度的抬高,促进了鼻结构的对称性;前颌骨的复位,形成理想的牙弓形态。这些缺损与移位畸形的改善降低了手术的难度;同时也明显改善了患儿的喂养状况,使患者获得足够的营养,便于早期实施整复手术;减少手术次数;降低经费支出;减小术后遗留的瘢痕;增加颜面形态的美感;但对颜面形态能否长久保持尚待进一步的深入研究。3.2鼻-牙槽塑形后早期手术治疗的必要性及时机、方法:鼻-唇—牙槽塑形后,使塌陷的侧方软骨复位,延长了短小的鼻小柱,获得了较为正常的鼻外形,但鼻塑形不能去除原已变宽的两鼻小柱之间的皮肤及纤维结缔组织,这些皮肤和纤维结缔组织是在胚胎发育期间沉积下来的,而且大部分术前塑形所取得的鼻部形态在几周之后就会消失,并且,单独的术前鼻塑形不足以完全矫正鼻畸形,为此早期的鼻部整复手术是必要的[ 2,4,5]。 术前的牙槽塑形虽使两侧牙槽突断段与前颌牙槽之间的裂隙明显缩小,但两侧牙槽骨断段并未连成一体,在牙槽骨内外两侧肌力的作用下,牙槽骨仍处于不稳定的位置。而且日后牙齿萌出,邻接裂隙的牙齿由于缺乏骨支持而扭转,所以有必要行牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术。在完成了牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术后,建立了鼻底部骨性支架的基础,对于塑形治疗后的鼻部手术,早期手术去除两鼻翼软骨及鼻中隔之间的部分纤维结缔组织,在鼻尖部将鼻中隔软骨与两侧的鼻翼软骨内侧角缝合起来,恢复患侧鼻翼软骨外侧角的正常位置,改善鼻的高度及对称性,防止畸形的复发[3]。 鼻-唇—牙槽塑形后,在患儿出生后6-12月内进行一期唇-鼻修复手术,我们采用改良长庚双侧唇裂修复术,同时进行牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术以封闭牙槽裂隙[6]。 3.3改良长庚法双侧唇裂修复术的特征:改良长庚法双侧唇裂修复术系Noordhoff[7]在Millard旋转-推进瓣的基础上改良而成,后经台北长庚医院颅颜中心陈国鼎为代表的长庚团队加以改进形成具有长庚特色的长庚法双侧唇裂修复术。其主要特点如下所述(1)前唇瓣的宽度缩小4~6mm,形似梯形,类似正常人“八”字人中;于前唇白唇处连接人中凹点与两侧唇峰点,彻底切除红唇组织,形成弓背形唇弓。(2)利用前唇粘膜瓣1800翻转,覆盖裸露的前颌骨,以达到重建并加深前庭沟之目的;前唇部唇颊沟的加深使术后口腔前庭沟保持在同一水平线上,避免术后前唇活动受限,运动不协调等情况的发生。(3)口轮匝肌的解剖学研究表明[8],侧唇口轮匝肌纤维从口角向内上行走且至于鼻翼基底、梨状孔外缘骨膜及周围皮肤内,分深浅两层,深层及下缘外翻上翘与红唇结合,浅层交织成网状,红唇区无粘膜下层,与口轮匝肌深层边缘外翻部结合紧密;对完全性唇裂而言,前唇则无肌纤维附丽。我们采用双鼻底堤状隆起上鼻穹隆处做切口,解剖分离异常附丽于鼻孔、梨状孔边缘的鼻唇束并切断之,同时于唇红粘膜下分离深层的口轮匝肌纤维,形成口轮匝肌瓣,便于口轮匝肌瓣向中央推进,在低张力下行口轮匝肌肌功能重建,使术后上唇动态美与静态美达到和谐统一;(4)完全性双侧唇裂,前唇组织菲薄,唇缘平坦,唇嵴不显,红唇组织缺乏,而侧唇则有明显的唇缘、突出的唇嵴和丰富的红唇组织,因此我们利用侧唇唇缘红唇肌瓣再造唇弓与唇珠,尤其重建立体的优美的弓背形唇弓[9];(5)利用侧唇粘膜瓣与下鼻甲瓣重建鼻底并封闭口-鼻腔瘘;(6)双侧唇裂者鼻翼移位明显,在双侧鼻底堤状隆起上作切口,而非鼻底横切口,于鼻翼的根部及周围进行解剖,使鼻翼外侧脚彻底游离,同时切断异常附着的肌纤维,并将鼻翼软骨外侧潜行分离,使鼻翼软骨外侧脚同样可较容易地向内旋转恢复至正常位置,减少了鼻翼基部的瘢痕,保持了鼻翼外侧脚的自然形态,保证了术后鼻底堤状隆起的对称与协调。两侧鼻孔采用Tajima氏切口,分离、重置并悬吊鼻翼软骨,再造对称的鼻翼与挺直的鼻背鼻尖,同时适当的延长鼻小柱;(7)将部分侧唇皮肤及唇肌保留于侧唇的红唇瓣上,一期手术完成唇珠再造和立体逼真的唇弓缘;应用“红线”概念,再造两侧红唇、悬滴的唇珠及优美唇弓缘。(8)术后用硅胶鼻塑性器以维持鼻的形态。19例经术前鼻-牙槽塑形结合牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术及改良长庚法双侧唇裂修复术的病例经随访上唇和鼻形俱佳,鼻小柱延长,13例病例于原牙槽裂隙处长出乳牙,对维持牙槽的连续性与稳定性,9例虽关闭了牙槽裂隙,但骨质缺损仍待再次修复。3.4鼻—牙槽塑形及早期同期唇—鼻—牙槽整复术的优点:鼻—牙槽塑形配合早期外科手术同期唇—鼻—牙槽整复术具有如下优点:(1)术前鼻-牙槽塑形降低了前颌突度、减小了牙槽骨裂隙的宽度,使上颌牙弓形态协调,便于实施牙龈-牙周膜-、骨膜成形术,我们经1-5年的定期随访发现16例患者骨在牙槽骨裂隙处牙槽骨已连接且牙槽骨连续性及稳固性增强,其中13例乳牙已从原牙槽裂隙处萌出。Santiago等人[10]的研究报告表明60%以上的经术前鼻-牙槽塑形后行牙龈骨膜成形术的病例在替牙列期大大减小了牙槽植骨的需要。据此,我们初步推测经鼻-唇—牙槽塑形后行牙龈—牙周膜—牙槽骨整形术的相当部分病例在混合牙列期不需要二期牙槽突植骨治疗,确切的结果有待进一步观察研究。(2)术前进行鼻-牙槽塑形最大限度地减小了手术的范围与难度,为同期整复牙槽突裂、唇裂及鼻畸形成创造了手术条件且保证了唇腭裂术后的疗效及其远期效果稳定性。(3)对双侧唇裂患者而言,非手术延长鼻小柱,避免了二期手术延长鼻小柱及手术在唇-鼻小柱结合处产生的瘢痕;术后鼻的对称性得到显著改善。双侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形器最显著的优势之一是非手术延长短小的鼻小柱,通常能延长4~7mm,我们本组资料裂报告平均延长3.67mm。非手术延长鼻小柱的确降低了外科延长鼻小柱的需求并避免了鼻底瘢痕的形成。通过双侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形使患者术前即可获得延长的鼻小柱、对称的鼻孔外形及前颌与两侧牙槽协调的上颌牙弓。(4)鼻—牙槽塑形结合早期外科手术同期牙槽-唇-鼻整复术,能够同期修复牙槽、唇与鼻复合体畸形,这样减少了唇腭裂病人在序列治疗过程中所必须手术治疗的次数与程度且节约了费用。(5)鼻—牙槽塑形同时可促使腭部裂隙的缩窄,便于早期对唇腭裂患儿进行腭裂整复手术,阻止病理性语音的形成与发展,引导患儿正确发音时脑、腭、咽、舌、唇肌肉的精确同步与和谐运动;还有助于减少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染,从而促进患儿的语音康复。(6)早期修复唇腭裂,可避免患儿产生自卑感,确保患儿在生理、心理上的健康发育[参考文献][1] 李锦峰,牛百平,任战平,等.单侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形后同期唇-鼻-牙槽骨整复术[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4(1):24-29 [2] Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate . Cleft palate- craniofacial J, 1999,36(6):486-498[3] Millard DR, Latham RA. Improved primary surgical and dental treatment of clefts[J]. Plast Reconstr Surg,1990,86:856-871[4] Cutting CB. Secondary cleft lip nasal reconstruction. Cleft Palate-Craniofacial J, 2000,37(6):538-541[5] Cutting CB. Cerclage suture method for closed-tip rhinoplasty. Plast Reconstr surg, 1999,104(6):1839-1842[6] Cutting CB. presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. 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并非所有的唇腭裂婴儿都需要做术前正畸,而是依其畸形的类型及严重程度来决定。完全性唇腭裂新生儿唇部、鼻部和口腔具有显著的裂隙存在,具体表现为唇部裂隙过大,鼻小柱过短,鼻软骨偏斜,鼻翼塌陷严重,牙槽裂隙过宽,腭部裂隙过宽,双侧唇腭裂还有前唇(颌)短小突翘等畸形,这些婴儿在初期手术前最好选择做术前正畸。
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为了在初次唇裂整复之前矫正唇腭裂患者异常的口鼻缺损和移位畸形,利用特殊的正畸矫形装置将唇腭裂患者的口鼻缺损和移位畸形矫正到较好的解剖学组织条件,具体方法是借助鼻—牙槽骨塑形器(图1,2)将分离的牙槽骨相互靠拢、塌陷的鼻软骨支撑且适度延长鼻小柱,并采用牵引方法将唇裂隙两侧的唇组织延长而使唇裂隙变窄,对双侧唇腭裂还须使突翘的前唇(颌)恢复到较为正常的位置等等。
治疗前出生后半月行术前正畸治疗,75天,2003年3月10日全麻下行“;单侧完全性唇裂初期唇鼻同期整复术”治疗后治疗后6天术后坚持唇部按摩及鼻模维护鼻形护理等(附照片:术后6天)治疗后90天术后坚持唇部按摩及鼻模维护鼻形护理等(附照片:术后3月)治疗后180天术后坚持唇部按摩及鼻模维护鼻形护理等(附照片:术后6月)治疗后365天术后坚持唇部按摩及鼻模维护鼻形护理等(附照片:术后12月)
唇裂初期唇鼻同期整复术后须由唇腭裂专科护理师进行唇鼻创口的湿敷、清洗、消毒等换药;创口愈合后,护理师指导家长唇部疤痕护理和鼻外形维护并定期按时复诊。有临床研究表明:唇裂初期唇鼻同期整复术后即刻或拆线后配戴鼻模6-9月大大增加了唇裂术后鼻外形的稳定性。图1-5
目前唇腭裂专科医师已非仅凭外科手术的单打独斗,而是遵循唇腭裂疾患生长发育的生物学及心理基础形成了以唇腭裂专科医师为主体的多学科唇腭裂序列治疗的专家队伍。经过30多年的临床实践证明:唇腭裂序列治疗理念和方法已成为主流且取得卓越的成就,即唇腭裂患者从出生到长大成人的各个阶段,在最佳时期,采用最合适有效的方法,最终获得最佳的治疗效果。传统的唇裂整复术初期手术仅修复唇部畸形,鼻歪斜塌陷等畸形伴鼻畸形二期整复前相当一段时期,严重影响孩子的身心健康。唇裂初期唇鼻同期个体化精细整复避免了这一缺憾,可避免患儿产生自卑感,确保患儿在生理、心理上的健康与发展,术后患者可以展示美丽的容貌并绽放灿烂的笑容。图9-12